"Wer schreibt, der bleibt" - Zur (zahn)ärztlichen Dokumentationspflicht und zur Patientenakte als Urkunde im strafrechtlichen Sinn

Der (Zahn-)Arzt ist zu einer sorgfältigen und vollständigen Dokumentation der von ihm vorgenommenen Behandlungsmaßnahmen verpflichtet. Die Dokumentation muss durch ihn selbst in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung erfolgen und dient hauptsächlich dem Zweck der Therapiesicherung. Dem Behandler obliegt es deshalb, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen. Vor diesem Hintergrund sind insbesondere Anamnesen, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen zu dokumentieren. Der Beitrag zeigt die wichtigsten rechtlichen Gesichtspunkte im Zusammenhang mit der (zahn)ärztlichen Dokumentationspflicht auf und möchte damit eine Handreichung für die Praxis liefern. Im zweiten Teil geht es um Manipulation der Dokumentation, das Einsichtnahmerecht des Patienten sowie die Befunderhebungs- und die Befundsicherungspflicht. Schlagwörter: Dokumentationspflicht, Dokumentationsmanipulation, Einsichtnahmerecht, Befunderhebungspflicht, Befundsicherungspflicht, Urkundenfälschung