Diese Falldarstellung hat das Auftreten und die Therapie eines Unterlippenemphysems sowie einer anschließenden Nekrose mit Ulkusbildung infolge einer Injektion von Natriumhypochlorit und Wasserstoffperoxid in die Umschlagfalte während der Wurzelkanalspülung eines unteren Eckzahns zum Inhalt. Die möglichen Fehler, die zu diesem Zwischenfall führten, werden diskutiert. Parole chiave: Wurzelkanalspülung, Natriumhypochlorit, Wasserstoffperoxid, Emphysem, Nekrose, Ulkus