Das Einzelimplantat als Minimalversorgung im zahnlosen Unterkiefer

Als vor über 25 Jahren erstmals das Konzept eines mittigen Einzelimplantats im zahnlosen Unterkiefer beschrieben wurde, um bei älteren Patienten Totalprothesen als soziale Lösung kostengünstig zu verankern, wurde dies über viele Jahre in der dentalen Fachwelt nahezu ignoriert. Erst in den letzten Jahren wurde dieses Therapiekonzept in unterschiedlichen klinischen Studien umfangreicher untersucht. Prof. Dr. Matthias Kern und PD Dr. Nicole Passia, Kiel, beschreiben in ihrem Beitrag für die Implantologie 1/21 die aktuelle Datenlage, die eine sehr gute mittel- und langfristige klinische Bewährung dieses Therapiekonzepts nachweist, sofern folgende Grundsätze berücksichtigt werden: (1) Verwendung von Implantaten mit mikrorauen Oberflächen, (2) Verzicht auf eine Sofortbelastung des Einzelimplantats über das Retentionselement, (3) Verwendung eines Kugelkopfankers als Retentionselement. Anhand von Fallbeispielen werden Bewährung und auftretende Komplikationen illustriert.

Einleitung

Weltweit gilt eine auf zwei Implantaten verankerte Deckprothese als Standardtherapie für den zahnlosen Unterkiefer^1,2. So gaben in einer internationalen Umfrage 84 Prozent der befragten Zahnärzte an, zur Verankerung von Deckprothesen im zahnlosen Unterkiefer in der Regel zwei Implantate zu verwenden, während 13 Prozent meistens vier Implantate nutzten³. Da in Deutschland eine Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenkassen für implantatprothetische Versorgungen zahnloser Patienten durch § 28 des Sozialgesetzbuchs V (SGB V) ausgeschlossen wird, ist die große Mehrzahl der gesetzlich versicherten zahnlosen Deutschen mit konventionellen Totalprothesen ohne Implantatverankerung versorgt⁴. Im Jahre 2014 waren 13,7 Prozent der jüngeren Senioren (65- bis 74-Jährige) und 34,4 Prozent der älteren Senioren (75- bis 100-Jährige) im Unterkiefer zahnlos⁴. Ein erheblicher Anteil der mit konventionellen Totalprothesen im Unterkiefer versorgten Patienten leidet unter deren schlechtem Halt und einer damit einhergehenden eingeschränkten Kaufähigkeit, wodurch die Lebensqualität der Betroffenen häufig stark reduziert ist⁵. Schon vor mehr als 25 Jahren wurde die Verankerung einer Deckprothese über ein mittiges Einzelimplantat im Unterkiefer beschrieben, um durch die Minimierung von Kosten und Aufwand mehr zahnlosen Menschen den Nutzen einer Implantatverankerung zu ermöglichen^6,7. An einer kleineren Patientengruppe zahnloser Senioren wurde schon damals nachgewiesen, dass ein mittiges Einzelimplantat im zahnlosen Unterkiefer in der Lage ist, über fünf Jahre eine Deckprothese mittels Kugelkopfmatrize zur Zufriedenheit der Prothesenträger zu verankern.

Als wir Mitte der 2000er-Jahre das Konzept des mittigen Unterkiefer-Einzelimplantats erstmals in der Implantologie als soziale Indikation nach der Devise „besser eins als keins“ vorstellten, reichten die Reaktionen in der zahnärztlichen Kollegenschaft von Zustimmung bis zu vehementer Ablehnung^8,9. Beim Präsentieren des Konzepts auf Fachkongressen wurde man als Redner in der Diskussion teils heftig und emotional angegriffen. Neben der Vermutung eines erhöhten Risikos für Implantatmisserfolge wurden auch forensische Probleme im Fall von unausweichlich auftretenden Misserfolgen befürchtet, da die Therapie mit einem Einzelimplantat im zahnlosen Unterkiefer bisher wissenschaftlich nicht anerkannt sei und auch von den meisten Implantatherstellern offiziell nicht als Indikation angegeben wurde. Diese und zusätzliche Gründe führen leider auch heute noch dazu, dass nicht selten auf eine Implantatatversorgung im zahnlosen Unterkiefer ganz verzichtet wird, wenn der zahnlose Patient sich nicht für mindestens zwei Implantate entscheidet. In Heft 1/2012 der Implantologie wurde erstmals der wissenschaftliche Stand zum Unterkiefer-Einzelimplantat zusammengefasst, der damals auf den Erfahrungen von wenigen, eher kleineren klinischen Studien mit überwiegend kurzen Beobachtungszeiträumen basierte¹⁰. Neun Jahre später liegen inzwischen zahlreiche weitere positive klinische Studien zum mittig gesetzten Unterkiefer-Einzelimplantat vor, die vermehrt auch längerfristige Beobachtungszeiträume von fünf und mehr Jahren umfassen. Ziel dieses Beitrags ist es daher, die aktuelle Studienlage zum Einzelimplantat im zahnlosen Unterkiefer darzustellen und dabei die klinisch aufgetretenen Probleme herauszuarbeiten.

In keiner anderen Disziplin der Zahnmedizin schreitet die Entwicklung so schnell voran wie in der Implantologie. Ziel der Zeitschrift ist es, dem Fortbildungsangebot im Bereich der Implantologie durch die Veröffentlichung praxisbezogener und wissenschaftlich untermauerter Beiträge neue und interessante Impulse zu geben und die Zusammenarbeit von Klinikern, Praktikern und Zahntechnikern zu fördern. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Aktuelle Studienlage

Eine aktuelle Suche in der internationalen Datenbank „Medline“ (PubMed) zu seit dem Jahr 2012 bis Anfang 2021 erschienenen Publikationen zum mittigen Einzelimplantat im zahnlosen Unterkiefer fand neben zahlreichen Fallberichten diverse Übersichtsarbeiten^11–17, drei Studien-Updates^18–20 und acht neue klinische Studien^21–28. Vier der frühen klinischen Studien^6,7,29,30 erfuhren leider keine weiteren publizierten Nachverfolgungen.  Die Tabelle 1 fasst die Studienergebnisse mit Unterkiefer-Einzelimplantaten hinsichtlich Studiendesign und Überlebensrate der Implantate zusammen, wobei auch nicht weiterverfolgte frühe Studien¹⁰ der Vollständigkeit halber mit dargestellt sind.
In insgesamt 15 Studien wurden 495 zahnlose Patienten mit einem mittigen Einzelimplantat im Unterkiefer versorgt und die Deckprothese in 428 Fällen über einen Kugelkopfanker unterschiedlicher Hersteller und in 62 Fällen über einen Druckknopfanker (Locator, Zest Anchors) sowie in fünf Fällen über Magnete verankert. In fünf ­Studien mit Spätbelastung an insgesamt 41 Implantaten^6,7,19,20 über einen Kugelanker bzw. 28 Implantaten mit Locatoren²³ traten inner­halb mittlerer Beobachtungszeiträume von 1–9 Jahren keine Implantatverluste auf^6,7,20,21, während in zwei weiteren Studien mit Spätbelastung an insgesamt 88 Implantaten zwei Implantatverluste innerhalb des ersten Jahres und ein weiterer Verlust nach 10 Jahren auftraten^25,28. In fünf Studien an insgesamt 105 Implantaten mit offener Einheilung bei moderater Sofortbelastung der Implantate über Heilkappen (Abb. 1 bis 9) und die in der Regel weich unterfütterte Prothese (sieben Implantatsysteme) kam es innerhalb mittlerer Beobachtungszeiträume von 1, 5 und 10 Jahren zu keinen Implantatverlusten^{18,20,22,27,30}.

Tab. 1 Studienergebnisse mit Unterkiefer-Einzelimplantaten hinsichtlich Studiendesign und Überlebensraten der Implantate.

Abb. 1 Zahnloser Unterkiefer einer 63-jährigen Patientin.

Abb. 2 Röntgenologische Messaufnahme mit in vorhandener Unterkiefer-Prothese mit Wachs fixierter Messkugel.

Abb. 3a Inseriertes Implantat.

Abb. 3b offene Einheilung mit langer Heilkappe.

Abb. 4 Röntgenologische Kontrolle direkt nach Implantation.

Abb. 5 Ansicht des mit Kugelkopf versorgten Implantats nach 4 Jahren.

Abb. 6 Röntgenologische Kontrolle 4 Jahre nach Implantation.

Abb. 7 Ansicht des mit Kugelkopf versorgten Implantats nach über 13 Jahren.

Abb. 8 Röntgenologische Kontrolle 13 Jahre nach Implantation.

Abb. 9 Ansicht der nach Fraktur der Prothese mit einem Metallgerüst verstärkten Prothese von basal nach über 13 Jahren Tragezeit.

In einer Testgruppe mit zwölf Implantaten eines spezifischen achten Implantatsystems gingen allerdings im ersten Jahr vier Implantate (= 25 Prozent) verloren³⁰. In vier weiteren klinischen Studien mit direkter Sofortbelastung der Unterkiefer-Einzelimplantate über Kugelkopfanker traten zum Teil erhöhte Misserfolgsraten auf^19,28,29. So lag in einer Studie die Verlustrate bei Sofortbelastung von acht Implantaten mit maschinierten Oberflächen nach drei Jahren bei 37,5 Prozent, während aber in derselben Studie 25 Implantate mit einer rauen (geätzten) Oberfläche zu 100 Prozent überlebten²⁹. Auch in einer weiteren Studie mit Sofortbelastung von 38 Implantaten²⁴ lag die Verlustrate nach zwei Jahren bei geringen 2,6 Prozent.

Obwohl diese beiden Studien nahelegen, dass bei modernen Implantatoberflächen eine Sofortbelastung des Einzelimplantats erfolgreich möglich ist, zeigen zwei andere Sofortbelastungsstudien mit insgesamt 117 Einzelimplantaten^19,28 erhöhte Verlustraten von 17,6 Prozent bzw. 12,2 Prozent nach fünf Jahren. In einer dieser beiden Studien wurde die Sofort­belastung eines und zweier Implantate randomisiert verglichen. Nach fünf Jahren Beobachtungszeit unterschied sich die Implantatüberlebensrate zwischen den Gruppen mit einem oder zwei Implantaten mit 82,4 Prozent bzw. 81,6 Prozent nicht signifikant voneinander¹⁹.

In der bisher größten randomisierten klinischen ­Studie mit Unterkiefer-Einzelimplan­taten bei insgesamt 158 Patienten²⁸ war nach einer Beobachtungszeit von fünf Jahren die Verlustrate bei Sofort­belastung statistisch signifikant höher als bei konventioneller Spätbelastung mit geschlossener Einheilung (12,5 vs. 3 Prozent). Bei Patienten mit frühen Implantatverlusten aufgrund fehlender Osseointe­gration nach Sofortbelastung konnte nach 4–6 Monaten erneut im anterioren Unterkiefer implantiert werden (Abb. 10 bis 15). Nach einer konventionellen subgingivalen Einheilphase und Belastung des Implantats nach drei Monaten zeigten sich nach einem Jahr stabile knöcherne Verhältnisse (Abb. 16).  In drei klinischen Kurzzeitstudien über ein Jahr Beobachtungszeit wurde alternativ zum Kugelkopfanker als Standardretentionselement das Druckknopfelement Locator mit Spätbelastungsprotokoll verwendet^26,30. In zwei dieser Studien mit 12 bzw. 28 Implantaten lag die Implantat-überlebensrate bei 100 Prozent^23,30, in der dritten Studie mit 22 Implantaten bei 95,5 Prozent. Mehrjährige Ergebnisse mit dem Locator auf einem Unterkiefer-Einzelimplantat wurden aber bisher nicht publiziert, sodass hier keine weitergehende länger­fristige Bewertung möglich ist. Die vorliegenden klinischen Studien zum mittigen Unterkiefer-Einzelimplantat weisen also sehr hohe Implantatüberlebensraten über mittel- und langfristige Beobachtungszeiträume auf, sofern Implantate mit mikrorauen Oberflächen und Kugelkopfanker, aber ohne Sofortbelastung über das Retentionselement, angewendet wurden.

Gewinn an Lebensqualität vergleichbar mit Versorgung durch zwei Implantate

In allen klinischen Studien, in denen das Kauvermögen der Patienten vor der Implantation mit ihrer suffizienten Totalprothese mittels objektiver Verfahren gemessen und dann mit dem Kauf­vermögen nach der Abstützung der Prothese auf dem Unterkiefer-Einzelimplantat verglichen wurde, verbesserte das Implantat das Kauver­mögen signifikant^{8,25,27,31–35}. Der direkte Vergleich der Therapie mit ein oder zwei Implantaten ergab in einer Studie eine größere Verbesserung der Kaufunktion bei Einsatz von zwei Implan­taten²⁵, während eine Studie keine Unterlegenheit bei der Therapie mit einem Implantat feststellen konnte²⁷. Die Befragung der Patienten mit ein oder zwei Implantaten in einer weiteren Studie ergab tendenziell auch eine etwas größere Verbesserung des Kauvermögens, wenn zwei Implantate zum Einsatz kamen²². Die Zufriedenheit der mit einem Implantat und Kugelkopf versorgten Patienten und deren mundbezogene Lebensqualität wurden durch die Therapie verbessert und waren in der Regel vergleichbar mit den Ergebnissen bei Patienten, die über zwei Unterkiefer-Implantate verankerte Prothesen erhalten hatten^18,22,25,27. Lediglich in einer Studie mit dem Locator als Retentionselement war die Patientenzufriedenheit bei der Verwendung von zwei Implantaten besser als bei einem Implantat³³. Frakturen der von nicht mit Gerüst verstärkten Prothesen traten bei der Einzelimplantatversorgung relativ häufig als prothetische Komplika­tionen auf (Abb. 17 bis 19). Während es in einigen Studien trotz fehlender Gerüstverstärkung zu keinen Prothesenfrakturen kam^6,7,29, waren in anderen Studien Prothesenfrakturen im Bereich des Retentionselements häufig^{18,20,28,30,36,37}. Hier schwankte die Frakturrate der ­Prothesen zwischen 21,4 Prozent und 36 Prozent in den ersten 3,5 Jahren. In dem randomisierten Vergleich zwischen ein und zwei Implantaten lag die Frakturrate bei über Einzelimplantate retinierten Prothesen während 5-jähriger Funktion bei hohen 41 Prozent, während diese bei über zwei Implantate verankerten Prothesen mit 21 Prozent halb so hoch war¹⁸. Dieser Unterschied war zwar mit p < 0,1 statistisch nicht ­signifikant, zeigt jedoch das tendenziell höhere Risiko einer Prothesenfraktur bei der Verwendung eines Einzelimplantats auf. Die häufigsten ­Instandsetzungsmaßnahmen waren Matrizenaktivierung und -austausch (Abb. 20) sowie Unterfütterungen der Prothesenbasis^{6,18,20,28,36}, wobei sich die Häufigkeit dieser Maßnahmen im direkten Vergleich zu auf zwei Implantaten retinierten Prothesen über eine fünfjährige Beobachtungszeit nicht unterschied¹⁸.

Abb. 10 Zahnloser Unterkiefer eines 73-jährigen Patienten.

Abb. 11 Röntgenologische Kontrolle direkt nach Implantation.

Abb. 12 Entzündete periimplantäre Verhältnisse 4 Wochen nach Implantation und Sofortbelastung

Abb. 13 Entferntes Implantat.

Abb. 14 Explantationswunde.

Abb. 15 Röntgenologische Kontrolle nach erneuter Implantation mit geschlossener Einheilung etwa 4 Monate nach Verlust des ersten Implantats.

Abb. 16 Röntgenologische Kontrolle des spät belasteten Implantats 1 Jahr nach der Nachimplantation.

Abb. 17 Fraktur einer unverstärkten Prothese nach 10 Wochen Tragezeit.

Abb. 18 Ansicht des noch auf dem Kugelkopf retinierten Prothesenteils.

Abb. 19 Frakturierte Prothese ohne Verstärkungsgerüst: Bruchverlauf direkt im Bereich der einpolymerisierten Kugelkopfmatrize.

Abb. 20 Defekte Retentionseinsätze nach längerer Tragezeit.

Diskussion und Schlussfolgerungen

Die obige Darstellung der Studienlage zum Unterkiefer-Einzelimplantat zeigt, dass dieses prinzipiell geeignet ist, bei zahnlosen Patienten eine Unterkiefer-Deckprothese über einen mittel- bis längerfristigen Zeitraum von bis zu 10 Jahren effektiv zu verankern. Die zusammengefasst dargestellten klinischen Studien weisen hohe Implantatüberlebensraten nach, sofern raue Implantatoberflächen gewählt wurden und auf eine Implantatsofortbelastung über das Retentionselement verzichtet ­wurde. Geschlossene und offene Einheilung ohne Implantatsofortbelastung unterscheiden sich hinsichtlich der Überlebensraten nicht. In randomisierten Studien mit dem Vergleich der Verankerung einer unteren Deckprothese über ein oder zwei Implantate waren auch keine signifikanten Unterschiede zwischen den Versorgungsformen hinsichtlich der Implantatüberlebensraten nachweisbar^{18,19,22,25,27}.  Interessanterweise berichtet keine der 15 Studien mit dem mittigen Unterkiefer-Einzelimplantat über Komplikationen hinsichtlich klinisch relevanter Sensibilitätsstörungen, obwohl zu erwarten ist, dass der in der Unterkiefermitte verlaufende Nervkanal („genial spinal canal“)³⁸ beim Inserieren eines mittigen Einzelimplantats häufig tangiert wird³⁹. Möglicherweise ist das in diesem Kanal verlaufende Nervengefäßbündel bei Zahnlosen, verglichen mit Bezahnten, aber soweit degenerativ verändert³⁸, dass seine Verletzung keine klinisch relevanten Konsequenzen zur Folge hat.
Um Kosten und Aufwand zu reduzieren, wurden die Verankerungselemente in der Regel ohne Verstärkungsgerüst in neu angefertigte oder vorhandene Totalprothesen eingearbeitet. Während in einigen Studien offensichtlich trotz fehlender Gerüstverstärkung keine Prothesenfrakturen auftraten^6,7,29, waren in anderen Studien Prothesenfrakturen im Bereich des Retentionselements nicht selten^18,20,28,30.  Als Konsequenz aus diesem Ergebnis sollten Patienten vor einer Therapie mit einem Einzelimplantat im zahnlosen Unterkiefer ausdrücklich über das erhöhte Risiko einer Prothesenfraktur aufgeklärt werden, wenn das Retentionselement in eine vorhandene ältere Prothese eingearbeitet wird. Soll das Retentionselement in eine neue Prothese eingebaut werden, wird grundsätzlich geraten, von vorneherein ein Verstärkungsgerüst einzuarbeiten⁴⁰, nicht zuletzt, um Gewährleistungsproblemen aufgrund des erhöhten Frakturrisikos aus dem Weg zu gehen. 

Kommt es bei nicht verstärkten Prothesen zu einer Prothesenfraktur in dem durch das Matrizengehäuse geschwächten Bereich, wird empfohlen, bei der dann notwendigen Reparatur ein Verstärkungsgerüst aus einer Modelgusslegierung nachträglich in die Prothese einzuarbeiten.  Die Notwendigkeit von Matrizenaktivierungen und der Austausch von Verschleißkomponenten war bei Anwendung des Unterkiefer-Einzelimplantats häufig^18,20. Literaturübersichten zu auf Implantaten verankerten Deckprothesen zeigen allerdings, dass auch bei ihrer Verankerung auf mehreren Implantaten Matrizenaktivierungen und der Austausch von Verschleißkomponenten als Nachsorgemaßnahmen häufig auftraten^41,42.

„Besser eins als keins“

Man sollte die Patienten daher vor der Versorgung mit implantatretinierten Deckprothesen ausdrücklich darüber aufklären, dass es sich bei den Retentionselementen um Verschleißteile handelt, die regelmäßig gewartet und ab und zu ausgetauscht werden müssen, ähnlich wie bei Brems- oder Kupplungsbelägen an Kraftfahrzeugen. Aufgrund der vorliegenden guten Ergebnisse über einen mittel- bis längerfristigen Beobachtungszeitraum mit einem mittigen Einzelimplantat kann diese Therapieoption zur Verbesserung der Retention von Deckprothesen im zahnlosen Unterkiefer älterer Patienten heute wissenschaftlich empfohlen werden. Nach Ansicht der Autoren liegt die Hauptindikation dieser Therapieoption dann vor, wenn der Einsatz mehrerer Implantate aus finanziellen oder anderen Gründen nicht möglich ist. Für Pa­tienten, bei denen sich die durch das eine Implantat erzielten Verbesserungen von Prothesenhalt und Kaufunktion als nicht ausreichend erweisen, besteht natürlich in der Regel die Möglichkeit, später weitere Implantate im Eckzahn- und Prämolarenbereich zur weiteren Pfeilervermehrung einzusetzen.

Ein Beitrag von Prof. Dr. Matthias Kern und PD Dr. Nicole Passia, Kiel

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de