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In Teil 1 ihres Beitrags für die Quintessenz Zahnmedizin 1/20 gibt die Autorin PD Dr. Anna Greta Barbe einen Überblick über die aktuelle Mundhygiene- und Mundgesundheitssituation von Menschen mit Pflegebedarf und beleuchtet häufige Ursachen für Defizite sowie Risikofaktoren und Therapieoptionen. In Teil 2 beschreibt sie verschiedene Mundhygienekonzepte in Seniorenheimen und diskutiert deren konkrete Umsetzung im Alltag. Auch geht sie auf den Aspekt hoher Wurzelkariesprävalenzen ein.
Die „Quintessenz Zahnmedizin“, Monatszeitschrift für die gesamte Zahnmedizin, ist der älteste Titel des Quintessenz-Verlags, sie wurde wie der Verlag 1949 gegründet. Die Zeitschrift erscheint mit zwölf Ausgaben jährlich. Drei Ausgaben davon sind aktuelle Schwerpunktausgaben, die zusätzlich einen Online-Wissenstest bieten mit der Möglichkeit, Fortbildungspunkte zu erwerben. Abonnenten erhalten uneingeschränkten Zugang für die Online-Version der Zeitschrift und Zugang zur App-Version. Mehr Infos, Abo-Möglichkeit sowie ein kostenloses Probeheft bekommen Sie im Quintessenz-Shop.
Konzepte in der Literatur
Nachdem die reduzierte Mundgesundheit von Menschen mit Pflegebedarf und die Ursachen dafür in Teil 1 dieses Beitrags umfassend beschreiben worden sind, stellt sich die Frage, wie man der Situation begegnen kann. Zahlreiche internationale Studien haben diverse Konzepte zur Verbesserung der Mundgesundheit von pflegebedürftigen Senioren überprüft. In einem aktuellen Cochrane-Bericht wurde die Evidenz der Wirksamkeit von Ansätzen wie Schulungen, Bildungsprogrammen, Qualifizierungstrainings und schriftlichem Informationsmaterial für Pflegepersonal oder Bewohner von Pflegeheimen untersucht. Es konnte kein eindeutiger Nutzen der Schulung von Pflegepersonal und/oder Bewohnern in Bezug auf die Zahngesundheit der Bewohner festgestellt werden. Da die Programme häufig nicht genau beschrieben wurden, ließen sich keine eindeutigen Rückschlüsse auf die Wirksamkeit oder den potenziellen Schaden der aufgeführten Interventionen ziehen.
Ein wichtiges Ergebnis war, dass bei der zahnmedizinischen Begleitung von Pflegeeinrichtungen die Schulungsmaßnahmen für das Pflegepersonal relativ rasch an Wirkung verlieren und für den Erfolg eine regelmäßige Auffrischung notwendig ist8. Einer der Gründe dafür scheint die hohe Fluktuation aufseiten des Pflegepersonals zu sein.
Von großer Bedeutung ist es hierbei auch, die beschriebenen Patientengruppen hinsichtlich der externen Validität genau zu betrachten. In einer sehr heterogenen Gruppe können bestimmte Maßnahmen bei der einen Teilpopulation (etwa mit Demenz) wirksamer sein als bei einer anderen (z. B. Studienteilnehmer ohne Demenz), was in den dargestellten Studien häufig nicht unterschieden wird. Auffällig ist auch, dass bei der Mehrzahl dieser Studien Plaquelevel als Endpunkte gewählt wurden und man selten versucht hat, die Mundgesundheit als Ganzes oder den Gewinn an Lebensqualität als patientenzentrierte Endpunkte zu bestimmen. Insgesamt war die Qualität der Informationen aus den Studien in Bezug auf die Ergebnisse gering, so dass hier der Bedarf nach weiteren klinischen Studien formuliert wurde1,13.
Konzepte aus Deutschland
Da die notwendigen Ansätze nicht nur aus wissenschaftstheoretischer Sicht sinnvoll sein müssen, sondern von ihnen auch zu fordern ist, dass sie in den Alltag der Anwender passen, sollen im Folgenden exemplarisch in Deutschland erprobte Konzepte dargestellt werden. Ziel einer aktuellen deutschen Arbeit war es, die langfristige Wirksamkeit von Mundgesundheitsschulungen des Pflegepersonals auf die Mundgesundheit auch bei kognitiv eingeschränkten Pflegebedürftigen zu untersuchen16. Hierbei erfolgten die Schulungen des Personals mit Hilfe von PowerPoint-Folien, schriftlichen Informationsmaterialien, Filmen und praktischem Training an Modellprothesen sowie durch Üben an freiwilligen Heimbewohnern, so dass dieses Modellkonzept im Wesentlichen auch der neu eingeführten BEMA-
Position 174b (Mundgesundheitsaufklärung) entspricht. Zudem wurde die Prothesen in den Heimen mittels Ultraschall gereinigt. Die Qualität sowohl der Prothesen- als auch die Mundhygiene konnte in der Interventionsgruppe gesteigert werden, wobei jedoch bezüglich der gingivalen Blutungen und der Parodontalbefunde keine signifikante Verbesserung beobachtet wurde16.
Hier zeigen sich auch mögliche Limitationen solcher einfachen und kostengünstigen Maßnahmen: Die Mundhgyienesituation und die Prothesenhygiene lassen sich zwar verbessern, aber bei bestehender Parodontitis, die in den Heimen eine hohe Prävalenz aufweist, reichen diese Interventionen als einziger Baustein naturgemäß meist nicht aus. Dennoch kamen Schwindling et al.16 zu dem Schluss, dass die Ausbildung der Pflegekräfte sinnvoll ist und die Mundgesundheit von Pflegeheimbewohnern insbesondere dann über längere Zeiträume verbessert und erhalten werden kann, wenn eine Kombination mit regelmäßigen zahnärztlichen Maßnahmen erfolgt.
Dieselbe Arbeitsgruppe verweist in einer anderen Publikation darauf, dass solche Maßnahmen bei Pflegebedürftigen mit Demenz deutlich effektiver zu sein scheinen als bei Pflegebedürftigen ohne kognitive Einschränkungen, was im größeren Pflegebedarf sowie den schlechteren Werten in den Ausgangsuntersuchungen und damit dem besseren Behandlungserfolg begründet sein könnte20. Der Einsatz von Ultraschallgeräten stellte sich in den Studien als ein vielversprechendes Instrument zur Verbesserung der Prothesenhygiene bei pflegebedürftigen Personen dar, auch wenn hier sicher langfristige Verantwortlichkeiten und Hygienefragen gut geklärt sein müssen16.
Professionelles Zähneputzen
Wenn man sich die aktuelle politische Diskussion zum Thema Pflege, den Pflegenotstand, die enorme Arbeitsbelastung in der Pflege und die Schwierigkeiten bei der Besetzung der verfügbaren Stellen durch ausgebildetes Personal vor Augen führt, erscheint es in absehbarer Zeit nicht realistisch, dass eine Verbesserung der Mundhygienesituation von Pflegebedürftigen ausschließlich vonseiten der Pflege zufriedenstellend erreicht werden kann. Im Folgenden wird ein weiteres Mundhygienekonzept vorgestellt, das neben der Basismundpflege durch das Pflegepersonal, Schulungsmaßnahmen und Zahnreinigungen auch ein von zahnmedizinischem Fachpersonal regelmäßig alle zwei Wochen ausgeführtes Zähneputzen umfasst, wobei dieses nicht die täglichen Mundhygienemaßnahmen durch das Pflegepersonal ersetzen, sondern als zusätzliches Unterstützungsangebot dienen sollte5.
Ziel der randomisiert kontrollierten klinischen Studie mit Bewohnern von Pflegeheimen war es, die Auswirkungen eines alle zwei Wochen von einer zahnmedizinischen Fachangestellten durchgeführten professionellen Zähneputzens auf die Inzidenz von Wurzelkaries, Mundhygieneindizes und Zahnzahl zu untersuchen. Zu Beginn erhielten alle Senioren in einem ausgewählten Pflegeheim eine Zahnreinigung, um vergleichbare Mundhygieneverhältnisse zu schaffen. Anschließend wurden die Zähne der Probanden zusätzlich zur regulären Mundhygiene durch das Pflegepersonal alle zwei Wochen von zahnmedizinischem Fachpersonal professionell geputzt. Währenddessen betrieb die Vergleichsgruppe die gleiche Mundhygiene wie bisher.
Die dreimonatige Studie bei 50 Senioren ergab, dass die Mundhygiene und die Mundgesundheit in der Gruppe mit professioneller Zahnputzhilfe signifikant besser waren, und zwar sowohl gegenüber der Situation zu Studienbeginn als auch am Ende im Vergleich mit der Kontrollgruppe ohne Zahnputzhilfe. Die Implementierung dieser Vorgehensweise wäre ein Baustein neben vielen anderen nötigen Verbesserungen der Mundhygiene. Um ein solches Modell aber in die flächendeckende Versorgung übertragen zu können, wären außer der gesundheitsökonomischen Betrachtung noch Untersuchungen zur optimalen bedarfsorientierten Festlegung der Zahnputzhilfeintervalle, zur Qualifikation und Supervision der ausführenden Personen sowie zu den langfristigen Auswirkungen nicht nur auf die Mundgesundheit, sondern auch die Allgemeingesundheit und die Lebensqualität erforderlich.
Zunehmendes Problem: Wurzelkaries
Die ständig stattfindende Plaquebildung ist zunächst einmal ohne Krankheitswert. In der Folge entstehen aber Probleme für die Mundgesundheit, was vor allem kariöse Läsionen an freiliegenden Wurzeloberflächen betrifft, die bei Patienten mit höherem Pflegebedarf hochprävalent sind und aufgrund der demographischen Veränderungen in Zukunft weiter zunehmen werden15.
Neben anderen Risikofaktoren ist sehr häufig der Schutzfaktor Speichel reduziert. Bedingt durch Multimedikation kommt es zu einer Verringerung der Speichelmenge, welche von den Betroffenen zunächst nicht als Problem wahrgenommen wird3,4. Daher weisen Patienten, die an Morbus Parkinson, Alzheimer-Erkrankung oder Demenz leiden, im Vergleich zu einer Kontrollgruppe mit Gleichaltrigen rund doppelt so viele Wurzelkariesdefekte auf10.
Wie bei der Schmelzkaries lassen sich Wurzelkariesläsionen mittels adäquater Biofilmentfernung und Fluoridierung zum Stillstand bringen14. Lederartige Defekte sollten dazu vorab durch ein Scaling exkaviert und geglättet werden7. Bei einer vollständigen Auswertung aller verfügbaren Studien zur Wirksamkeit von präventiven Maßnahmen ergaben sich hinsichtlich der Anwendbarkeit im zahnmedizinischen Alltag folgende Resultate19:
Zahnpasten mit höheren Fluoridkonzentrationen (5.000 ppm) waren wirksamer als Standardprodukte (1.450 ppm).
Als vorteilhaft erwiesen sich fluoridhaltige Zahnpasten, die noch zusätzliche Arginin (1,5 %) enthielten, was offenbar als zweite Neutralisationstechnologie synergistisch wirkt.
Für zusätzliche Fluoridspülungen konnte dagegen kein Zusatznutzen ermittelt werden.
Neben der regelmäßigen Mundhygiene kann es bei Risikopatienten und insbesondere bei strategisch wichtigen Pfeilerzähnen sinnvoll sein, im Recall regelmäßig einen Chlorhexidinlack (1%iges Chlorhexidin und Thymol) aufzutragen. Für Chlorhexidinlacke ist auch eine Wirkung bei Speichelmangel belegt2.
Im direkten Vergleich zwischen antibakteriellen Maßnahmen mit Chlorhexidinlacken und der Versiegelung mit Adhäsiven ist Letzteres klinisch erfolgreicher18, denn die Wurzeloberfläche kann nach Ausbildung der Hybridschicht mit Laktat nicht mehr demineralisiert werden. Vorteilhafterweise lässt sich eine Versiegelung in Kombination mit einer gegebenenfalls notwendigen Füllungstherapie mit Kompositmaterialien einsetzen. Schließlich weisen Kompositfüllungen im Zahnhalsbereich höchstens halb so viele Misserfolge wie Glasionomerzemente auf11.
Silberdiaminfluorid statt Fluorid oder Chlorexidinlack?
Für Patienten mit Pflegebedarf ist in China ein seit Langem bekanntes Imprägnierungsverfahren wieder aufgegriffen und klinisch erprobt worden, nämlich die Touchierung mit Silberdiaminfluorid. In drei in Hongkong durchgeführten klinischen Studien mit fast 1.000 Patienten war die Silberdiaminfluoridbehandlung in der Tendenz erfolgreicher als die Anwendung von Fluoriden oder Chlorhexidinlacken12,17. Viele weitere Studien zu dem Thema betreffen den Einsatz bei der Therapie der frühkindlichen Karies. Es ist allerdings darauf hinzuweisen, dass die behandelte Oberfläche wie bei Silberschmuck beobachtbar schwarz oxidiert aussieht, was mit den Patienten beziehungsweise deren gesetzlichen Vertretern im Rahmen der partizipativen Entscheidungsfindung besprochen werden muss. Dafür ist die Arretierung der Wurzelkariesdefekte schnell und unkompliziert auch in der aufsuchenden Betreuung durchführbar.
Theoretisch lässt sich bei Bedarf auch später vor allem für den Frontzahnbereich eine ästhetische Rekonstruktion mit Hilfe eines mittlerweile in Deutschland verfügbaren Produkts (Riva Star, Fa. SDI Germany, Köln) vornehmen. Da die Zulassung des Mittels jedoch auf Überempfindlichkeiten abzielt, stellt der Einsatz zur Behandlung kariöser Läsionen zum jetzigen Zeitpunkt eine Off-Label-Anwendung dar. Zudem lassen sich trotz der vielversprechenden ersten Erfolge die Präventions- und die Langzeitwirkung noch nicht endgültig bewerten.
Ungeachtet all dieser Möglichkeiten zeigen epidemiologische Studien ebenso wie der klinische Alltag, dass sich ein beginnender kariöser Prozess ohne eine adäquate Plaque- beziehungsweise Biofilmkontrolle langfristig nicht zum Stillstand bringen lässt. So konnte in einem direkten klinischen Vergleich nachgewiesen werden, dass selbst monatliches professionelles Zähneputzen mehr Läsionen verhütet9 als Zahnpasten mit hoher oder normaler Fluoridkonzentration, was wiederum die Wichtigkeit von wirksamen Hygienekonzepten im Alltag deutlich macht.
Abb. 1a bis l Intraorale Bilder vor und nach durchgeführter professioneller Zahnreinigung im Pflegeheim. Die durchschnittliche Dauer lag bei 37 Minuten, und die Zieldefinition waren makroskopisch saubere Mundverhältnisse6. Quintessenz Publishing
Abb. 1b nach der Reinigung Quintessenz Publishing
Abb. 1c Intraorales Bild vor durchgeführter professioneller Zahnreinigung im Pflegeheim. Quintessenz Publishing
Abb. 1d Nach durchgeführter professioneller Zahnreinigung Quintessenz Publishing
Abb. 1e herausnehmbarer Zahnersatz vor durchgeführter professioneller Zahnreinigung im Pflegeheim. Quintessenz Publishing
Abb. 1g Intraorale Situation vor professioneller Zahnreinigung im Pflegeheim. Quintessenz Publishing
Abb. 1h nach durchgeführter professioneller Zahnreinigung Quintessenz Publishing
Abb. 1i Situation vor professioneller Zahnreinigung im Pflegeheim. Quintessenz Publishing
Abb. 1j nach der Reinigung Quintessenz Publishing
Abb. 1k Situation vor der Reinigung Quintessenz Publishing
Abb. 1l Ergebnis nach der Reinigung Quintessenz Publishing
Allgemeingültigkeit zahnmedizinischer Leistungen: geriatrische professionelle Zahnreinigung und Risikoklassifizierung
Immer wieder wird behauptet, dass im Rahmen von Prävention im Seniorenheim eine optimale Versorgung unter den oben beschriebenen Bedingungen nicht zum gewünschten Ziel führen könne, weshalb sich der Aufwand nicht lohne oder sinnlos wäre. Selbstverständlich ist es erforderlich, Behandlungen an die sehr heterogenen körperlichen und kognitiven Gegebenheiten, die funktionelle Kapazität, die Konzentrationsfähigkeit und die Adhärenz von Senioren anzupassen. Je nach individueller Situation werden auch Abstriche hinsichtlich der realisierbaren Mundhygiene notwendig sein. Dennoch muss der Anspruch darin bestehen, mit den verfügbaren Mitteln das bestmögliche Ziel zu erreichen, wozu auch die Einbeziehung von Pflegepersonal und Angehörigen sowie die Nutzung seniorengerechter Hilfsmittel gehören (Abb. 1a bis l).
Aktuell gibt es wenig Leitlinien oder Evidenz dazu, was etwa bei einer durchgeführten Reinigung der Zähne ein akzeptables Ergebnis darstellt beziehungsweise welche Schritte in einer möglicherweise reduzierten Behandlungszeit Priorität haben sollten. Zu unterscheiden wäre zudem auch zwischen einer initialen Zahnreinigung zur Herstellung der Mundhygienefähigkeit, insbesondere wenn die Mundpflege lange vernachlässigt wurde, und einer Zahnreinigung zur Aufrechterhaltung einer Situation, in der eine regelmäßig von den Pflegekräften vorgenommene Mundhygiene erst möglich erscheint. Aktuell erfolgt die Kommunikation mit dem Pflegepersonal hinsichtlich des Mundhygienebedarfs unter anderem anhand der Mundhygiene-Pflegeampel (Abb. 2). Langfristig und vor allem für die Verwendung in der Forschung sind vermutlich noch genauere risikobasierte Einteilungen notwendig, die zusätzlich zum Pflegegrad allgemeinmedizinische Faktoren wie Polypharmazie, Multimorbidität und andere noch zu definierende Risikofaktoren beinhalten.
Abb. 2 Mundhygiene-Pflegeampel. Der kompakte Mundhygiene-Pflegeplan ist als mehrfach beschriftbare Haftfolie für den Badezimmerspiegel konzipiert und soll es dem Pflegepersonal erleichtern, die individuellen zahnärztlichen Mundhygieneempfehlungen für den einzelnen Patienten umzusetzen. Quelle: Zahnärztekammer Berlin
Fazit und Ausblick
Dieser Artikel mag vorsichtig positiv stimmen und den Eindruck erwecken, dass mit der Herstellung der Mundhygienefähigkeit und der Etablierung präventiver Konzepte bereits ein großer Beitrag zu einer besseren Mundgesundheit erreicht werden kann. Dennoch sollte man sich bewusst sein, dass Ansätze wie die Etablierung von Hygienekonzepten für Senioren mit Pflegebedarf zwar zu einer besseren Plaquekontrolle führen, dass dies aber häufig nicht das Kernproblem der Patienten ist. So spielen diverse andere Faktoren wie Vorerkrankungen, Ernährung, Speichelmangel, Gebrechlichkeit sowie der Zugang zur medizinischen und zahnmedizinischen Versorgung nicht nur im objektiven Befund, sondern auch in der subjektiven Wahrnehmung der Patienten eine große Rolle.
Sicherlich existiert zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht das eine perfekte Konzept zur Verbesserung der Mundhygiene bei Pflegebedürftigen, was zum einen an dem sehr heterogenen, sich rasch verändernden Patientenkreis liegt, zum anderen aber auch an der Komplexität der Aufgabe, alle Beteiligten zusammenzuführen. Wenn man die aktuelle Situation in Deutschland betrachtet, gewinnt man den Eindruck, dass innerhalb der verschiedenen Berufszweige viele unterschiedliche Modellprojekte existieren und möglich sind, welche allerdings häufig ausschließlich einzelne Fokusgruppen adressieren. Eine flächendeckende Verbesserung der Mundhygienesituation bei Pflegebedürftigen erscheint nur durch den Einsatz integrierter Konzepte Erfolg versprechend.
Die vermehrte Ausbildung, die Bereitstellung von Ressourcen und vor allem die Bereitwilligkeit zur aktiven Mitarbeit aller Beteiligten sowie angemessene organisatorische Regeln und Leitlinien können nur im Zusammenspiel dauerhafte Wirkung zeigen. Langfristig wird es nicht ausreichen, lediglich einen Teilbereich anzugehen. Es werden neue Organisationsstrukturen festgelegt und federführende Verantwortlichkeiten geregelt werden müssen.
Da sich die individuellen Gesundheits- und Mundgesundheitsprobleme von Menschen mit Pflegebedarf offenbar nicht mit einem vollständig standardisierbaren Leitlinienkonzept lösen lassen, kann die Überwindung der gut dokumentierten Probleme im Alltag nur erfolgreich sein, wenn regelmäßig zahnmedizinischer Sachverstand zur Verfügung steht.
Ein Beitrag von Dr. Dr. Anna Greta Barbe und Prof. Dr. Michael J. Noack, beide Köln
