Parodontologie, 02/2021

Tiefe intraossäre parodontale Defekte bergen ein erhöhtes Risiko für entzündliche Rezidive mit einem weiteren Voranschreiten des Stützgewebeverlusts und infolgedessen letztendlich auch für Zahnverluste. Bei der Behandlung intraossärer Defekte steht heutzutage neben der zunächst erforderlichen bestmöglichen Infektionsbeseitigung die regenerative Therapie im Mittelpunkt des Interesses, um durch neu gewonnenes Attachment die Langzeitprognose dieser Zähne wieder zu verbessern. In der Vergangenheit wurden in der Literatur unterschiedliche Therapieansätze für die Erzielung einer parodontalen Regeneration vorgeschlagen. Die heute zur Verfügung stehende histologische Evidenz sowie die aus verschiedenen aktuellen Metaanalysen gewonnenen Daten deuten darauf hin, dass unter klinischen Bedingungen sowohl die gesteuerte Geweberegeneration (GTR: Guided tissue regeneration) mit zellokklusiven Membranen als auch die Applikation von Schmelz-Matrix-Proteinen (EMD: Enamel matrix derivative) die beiden derzeit wissenschaftlich abgesicherten Verfahren zur Erzielung einer parodontalen Regeneration in tiefen intraossären Defekten (knöcherne Defekttiefe ≥ 3 mm) darstellen. Für beide konnten signifikant größere klinische Attachmentgewinne im Vergleich zur alleinigen Anwendung eines Zugangslappens gefunden werden. Die Metaanalysen konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen den mit GTR und Schmelz-Matrix-Proteinen erzielten Ergebnissen nachweisen. Insbesondere bei ausgedehnten, komplexen intraossären Defekten mit gefährdetem Raumerhalt konnten durch die zusätzliche Verwendung von deproteinisiertem bovinem Knochenmaterial sowohl die mit Schmelz-Matrix-Proteinen als auch die mit resorbierbaren GTR-Membranen erzielten Heilungsergebnisse weiter verbessert werden. Die in nahezu allen Studien beobachtete Heterogenität der Heilungsergebnisse reflektiert den Einfluss zahlreicher patienten-, defekt- und therapieabhängiger Einflussfaktoren. Dabei zeigte sich, dass papillenerhaltende Operationstechniken entscheidend dazu beitragen können, das Wundgebiet zu schützen und auf diese Weise das Regenerationsergebnis zu verbessern. In Langzeitstudien, die sich inzwischen bereits über einen Zeitraum von 20 Jahren und mehr erstrecken, erwies sich der durch die regenerativen Verfahren erzielte Attachmentgewinn als langfristig stabil unter der Voraussetzung, dass die bekannten parodontalen Risikofaktoren durch eine engmaschige Betreuung weiterhin konsequent unter Kontrolle gehalten werden. All diese zur regenerativen Therapie von intraossären Defekten gewonnenen Erkenntnisse spiegeln sich auch in der kürzlich von der European Federation of Periodontology (EFP) herausgegebenen und von den deutschen Fachgesellschaften implementierten S3-Leitline zur Therapie der Parodontitis der Stadien I–III wider. Manuskripteingang: 22.03.2021, Annahme: 16.04.2021 Keywords: parodontale Regeneration, parodontale Therapie/Chirurgie, intraossäre Defekte, gesteuerte Geweberegeneration, GTR, Membranen, Schmelz-Matrix-Proteine, EMD, Knochen, Knochenersatzmaterialien, Review, S3-Leitlinie

Furkationsdefekte stellen eine große Herausforderung in der Parodontologie dar, weil die betroffenen Molaren weniger günstig auf konventionelle Therapieverfahren ansprechen als Molaren ohne Furkationsdefekte oder einwurzelige Zähne. In den letzten 30 Jahren sind eine Reihe von regenerativen Methoden mit dem Ziel der Beseitigung oder Verkleinerung von Furkationsdefekten entwickelt und untersucht worden. Die meiste Evidenz liegt für GTR(„Guided tissue regeneration“)-Verfahren mit resorbierbaren oder nicht resorbierbaren Membranen vor, aber auch Knochenersatzmaterialien sowie Schmelz-Matrix-Proteine und deren Kombinationen wurden in vielen 
Studien und systematischen Übersichten evaluiert. Die besten Ergebnisse liegen für mandibuläre Grad-II-Furkationen vor, bei denen signifikante Verbesserungen im Furkationsstatus mit verschiedenen Verfahren erzielt werden können. Dies hat dazu geführt, dass eine neue europäische S3-Leitlinie in diesen Situationen regenerative Verfahren im Rahmen der Therapiestufe 3 empfiehlt. Dabei spielen die richtige Indikationsstellung und Fallselektion eine wichtige Rolle. In diesem Übersichtbeitrag werden die Evidenz vorgestellt und die aktuellen klinischen Empfehlungen zur regenerativen Furkationschirurgie anhand von Fallbeispielen erläutert. Manuskripteingang: 10.03.2021, Annahme: 22.04.2021 Keywords: Furkation, GTR, Regeneration, Biomaterialien, Chirurgie, Membran, Schmelz-Matrix-Proteine, Knochen, Knochenersatzmaterial

Seit ihrer Entwicklung und Einführung vor ca. 25 Jahren haben sich die Schmelz-Matrix-Proteine (SMP) als ein Standardmaterial in der regenerativen Parondontaltherapie etabliert. Ergebnisse aus In-vitro-Experimenten, Tierstudien und randomisierten klinischen Studien haben die Evidenz geliefert, dass die Anwendung der SMPs im Rahmen der chirurgischen Therapie die parodontale Wundheilung und Regeneration in intraossären Defekten, Grad-II-Furkationsbefall, aber auch in Rezessionsdefekten fördert und dabei die klinischen Ergebnisse signifikant verbessert. Neueste Daten konnten sogar den Hinweis liefern, dass die SMPs die Ergebnisse der chirurgischen Therapie in supraalveolären Defekten und der nichtchirurgischen Therapie verbessern können und somit eine Erweiterung der klinischen Anwendungen ermöglichen. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, basierend auf der vorhandenen Evidenz die klinischen Indikationen für die Anwendung der Schmelz-Matrix-Proteine darzustellen. Trotz aller positiven Eigenschaften müssen SMPs dennoch streng indikationsbezogen und vor allem bei der Therapie von vertikalen Defekten, Grad-II-Furkationsbefall und Rezessionen im Rahmen eines Gesamtkonzepts gesehen werden. Die Anwendungen im Rahmen der chirurgischen Therapie von supraaveolären Defekten, der nichtchirurgischen Therapie oder in Kombinationen mit Bindegewebetransplantaten für die Rezessionsdeckung sollten kritisch und fallbezogen erwogen werden. Manuskripteingang: 23.12.2020, Annahme: 25.04.2021 Keywords: Schmelz-Matrix-Proteine, parodontale Regeneration, chirurgische Parodontaltherapie, nichtchirurgische Parodontaltherapie, intraossäre Defekte, Furkationsdefekte, Rezessionsdeckung

Das Interesse am Einsatz von Schmelz-Matrix-Proteinen bei subgingivaler Instrumentierung ist wieder aufgelebt. Zunächst wurden vor allem ein schnellerer initialer Entzündungsrückgang und damit ggf. schnellere Wundheilung wie auch histologische Zement- und Knochengewinne sowie teilweise klinische Überlegenheit beobachtet. Meist waren die klinischen Ergebnisse ohne signifikanten Unterschied zwischen Test- und Kontrollgruppe. Jüngst wurde berichtet, dass Resttaschen ≥ 6 mm nach subgingivaler Instrumentierung mit Schmelz-Matrix-Proteinen seltener auftreten. Aktuell liegen ermutigende Ergebnisse aus zwei randomisierten Multicenterstudien vor, die gute klinische Ergebnisse für eine adjuvante Applikation von Schmelz-Matrix-Proteinen in den Therapiestufen 2 und 3 der Therapie der Parodontitis im Stadium III zeigen konnten. Manuskripteingang: 24.03.2021, Annahme: 21.04.2021 Keywords: Schmelz-Matrix-Proteine, subgingivale Instrumentierung, „Scaling and root planing“ (SRP), klinische Variablen, Technik

In der derzeitigen Literatur werden Erfolge regenerativer Therapieverfahren über einen Zeitraum von bis zu 26 Jahren beschrieben, die in dieser Literaturübersicht zusammengefasst und dem Leser präsentiert werden sollen. Zehn wissenschaftliche Originalarbeiten dokumentieren dabei regenerative Therapieerfolge infraalveolärer Knochendefekte über 10−26 Jahre und zwei Therapieerfolge nach der Behandlung von Furkationsdefekten über bis zu 10 Jahre. Allen Arbeiten gemeinsam ist, dass sie zeigen, dass sowohl infraalveoläre Defekte als auch bukkale und linguale Grad-II-Furkationsdefekte hinsichtlich ihres nach 9−12 Monaten regenerierten Attachments langfristig erfolgreich behandelt und stabil gehalten werden können. Eine signifikante klinische Überlegenheit gegenüber konventionellen Zugangslappenoperationen ist nicht durchgängig zu beobachten. Tendenziell weisen regenerative Therapieverfahren dennoch nach wie vor höhere Attachmentgewinne bzw. niedrigere Attachmentverluste als konventionelle Zugangslappenoperationen auf. Überlebensraten regenerativ behandelter Zähne mit infraalveolären Defekten zwischen 52,9 % und 95,1 % nach bis zu 26 Jahren variieren stark. Diese rechtfertigen dennoch vor dem Hintergrund der in den vergangenen Jahren zunehmend mikrochirurgischer gewordenen Techniken und der daraus resultierenden verbesserten Wundheilung ihren Einsatz, um Zähne zu erhalten. Über 10−26 Jahre zeigen Raucher weniger stabile Therapieergebnisse als Nichtraucher. Eine regelmäßige unterstützende Parodontitistherapie (UPT) scheint die Therapieergebnisse hingegen zu stabilisieren. Diabetes, schlechte Mundhygiene, Sondierungstiefen zu Therapiebeginn sowie Attachmentverluste ≥ 7 mm ein Jahr postoperativ wurden vereinzelt als Risikofaktoren für weitere Attachmentverluste beschrieben. Manuskripteingang: 19.10.2020, Annahme: 10.03.2021 Keywords: Knochentaschen, infraalveoläre Defekte, Langzeitergebnisse, Langzeiterfolg, gesteuerte Geweberegeneration, Schmelz-Matrix-Proteine

Es wird der Fall eines Patienten berichtet, der sich seit Februar 2005 in systematischer parodontaler Behandlung befindet. Zu Beginn der Therapie war er 67 Jahre alt, hatte wegen Vorhofflimmerns 1 Woche vor Erstvorstellung einen Herzschrittmacher erhalten und war antikoagulativ mediziert. Die erste parodontale und zahnärztliche Untersuchung ergab die folgenden Diagnosen: generalisierte chronische Parodontitis (Parodontitis, generalisiert, Stadium IV, Grad C) sowie Verdacht auf Pulpanekrose der Zähne 15, 13, 11, 24, 36, 33, Parodontitis apicalis der Zähne 15, 13, 36, 33, Verdacht auf Paro-Endo-Läsion der Zähne 15, 36. Es bestand erheblicher parodontaler (antiinfektiös, resektiv und regenerativ) und endodontaler Behandlungsbedarf. Der Oberkiefer war durch eine auf ursprünglich 7 Pfeilerzähnen abgestützte Teleskopprothese versorgt. Zahn 36 war distaler Pfeilerzahn einer Brücke. Die systematische Parodontitistherapie erfolgte in 3 Stufen: (1) häusliches und professionelles supragingivales dentales Biofilmmanagement, (2) subgingivale Instrumentierung (SI) mit Extraktion von Zahn 15, (3) Parodontalchirurgie (regenerative Therapie einer Knochentasche an Zahn 13, Amputation der distalen Wurzel von 36). Die Behandlung mündete schließlich in die unterstützende Parodontitistherapie (UPT). Aufgrund des „Periodontal Risk Assessments“ (PRA) wurde der Patient für ein mittleres Parodontitisrisiko eingestuft, das halbjährliche UPT-Intervalle bedingt. Er zog allerdings einen vierteljährlichen Rhythmus vor und nahm nach Abschluss der aktiven Parodontitistherapie von April 2006–2019 insgesamt 38 UPT-Sitzungen wahr. In dieser Zeit wurden insgesamt 46 Zähne und Implantate nachinstrumentiert bzw. subgingival mit niedrigabrasivem Pulver-Wasser-Strahl gereinigt. Gleichzeitig nahm die Zahl der Erkrankungen und verordneten Medikamente zu, sodass der Patient schließlich als multimorbid und -mediziert zu bezeichnen war. Durch die Erhaltung der Zähne 13 und 36 konnte die prothetische Versorgung des Patienten nahezu unverändert über 10 Jahre erhalten werden, bis Zahn 13 Ende 2017 aufgrund einer horizontalen Fraktur auf Gingivaniveau extrahiert werden musste. Dann wurden die fehlenden Zähne 15, 13 und 26 durch Implantate ersetzt und der Oberkiefer neu prothetisch versorgt. Selbst bei Polymorbidität und -medikation ist es also möglich, komplexe Parodontitisfälle (Stadium IV, Grad C/B) erfolgreich zu therapieren und langfristig stabil zu halten. Manuskripteingang: 19.10.2020, Annahme: 22.12.2020 Keywords: Multimorbidität, systematische Parodontitistherapie, regenerative/resektive Parodontitistherapie, unterstützende Parodontaltherapie (UPT)